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西施捧胸,楚楚動人!談心絞痛與心肌梗塞

作者:台大醫學院副教授 曾春典醫師

  在中國歷史上有一個大大出名的美人,那就是春秋時代的西施。她原是越國大夫范蠡的愛妾。當吳王夫差大敗越王勾踐而越國有亡國之禍時,她毅然決然地擔負起迷惑吳王的重任,使越國有機會生聚教訓,終於達到救國建國的神聖使命。西施非常美麗,生病時,手捧在胸前的樣子更是楚楚動人,兩千多年來,所有中國人無不對西子捧心一語有種種浪漫的想像情懷。然而時光機迅速移動,當鏡頭指向20世紀的現代人時,大家常可看見以手捧住前胸的中老年紳士淑女們,他(她)們不但不再是楚楚動人,反而是一付痛苦的神情,究竟是為了什麼呢?原來他(她)們是為心臟缺氧所引起的心絞痛所苦呢!

 什麼是心絞痛?

  心絞痛是心臟肌肉因為血液循環量不足所引發的症狀。大家知道,心臟是一個複雜的器官,它是身體循環系統的原動力,它自胚胎時期開始,便不停的收縮放鬆,將血液打出去,經由血管傳送到全身,使全身各個器官如腦、肺、腎、腸胃等可得到所必需的養份與氧氣,並將各器官代謝所產生的廢物及二氧化碳帶到腎臟及肺臟予以排出體外。由於心臟本身是一個肌肉組織所形成的器官,因此它也需要不斷地有血液循環其中,它主要是靠冠狀動脈來支持它的循環,當冠狀動脈有動脈硬化的病變時,則流向心臟的血液會受到阻礙,這種情形就稱為冠狀動脈疾病。在身體靜止或休息時,這種冠狀動脈狹窄所造成的血液循環可能還可應付其需要,但當運動或心情緊張使心臟需要額外作工,才能應付身體需要時,冠狀動脈狹窄的影響就顯現出來,此時心肌缺血,就會產生一些代謝物刺激心臟的神經而使病人出現胸悶的症狀,這種因心肌缺血所導致的胸部悶痛的感覺,就叫做心絞痛。而心肌缺血的疾病就稱為缺血性心臟病,也就是俗稱的狹心症了。

  心絞痛是狹心症的一個警訊,它是發作性的,當心臟需要額外血液循環時,就會發生,此時若迅速休息或含一顆硝酸甘油舌下片,症狀很快就會消失。心絞痛是一種沈悶、壓迫感甚或是明顯疼痛的感覺,但絕不像刀割或撕裂那樣的劇痛。它發生的部位通常是在前胸部,而且會延伸(或稱輻射)到左手臂內側或下巴。少部份病人會延伸到右手臂或上腹部。值得注意的是,有些病人發作時胸部並無疼痛感,僅下巴或左手臂內側有緊縮的感覺,一旦休息或口含硝酸甘油片,卻也迅速消失。通常心絞痛多發生於運動,緊張、飽食、抽煙或在寒冷的天氣裡。有時候我們會從報紙上看到某位大人物在某項會議中與人爭論時,忽然雙手捧住胸部而說不出話來,很可能也是心絞痛的發作。在心絞痛發作時若作心電圖,可發現心電圖有變化,通常是ST段下沈,偶亦見ST段上升。但當心絞痛消失之後,再作心電圖,這些變化均會消失,有時心電圖完全正常。因此,對心絞痛的診斷,是以病史最重要,若想要從心電圖變化得知,則可令病人運動,並比較運動前後心電圖的變化或心絞痛是否出現才能確立。近年來霍特心電圖的發展使我們能夠記錄病人24小時的心電圖,若有一過性的ST段下沈變化,與病人的胸痛症狀一致時,就可確立心絞痛的診斷。最近幾年的研究,發現狹心症的病人,有時心電圖出現典型的心肌缺血變化(即ST段下沈或上升)時,病人並不覺有胸部悶痛,因而有「寂靜的心肌缺血」(silent myocardial ischemia)的稱呼。因此,我們不能以心絞痛的有無,作為狹心症的惟一指標。

  通常心絞痛時,若迅速休息或服用硝酸甘油片,症狀均會很快消失。如果冠狀動脈硬化的程度很厲害,則局部的動脈硬化斑塊可能會斷裂而誘發血栓形成,因而完全堵住冠狀動脈血流,此時病人會有持續性胸痛,但不會因休息或口含硝酸甘油片而消失。這種因心肌經長時間的缺血(或血流斷絕)而致壞死的現象就稱為心肌梗塞。此時病人會有前胸部劇痛,流冷汗呼吸困難,有時會有暈厥的現象。

  急性心肌梗塞除典型的胸痛症狀外,心電圖會有明顯的變化,助ST段呈圓頂型上升,且會有演化型變化,亦即相隔一段時間的心電圖會有典型的系列變化。此外,因心肌壞死而使心肌細胞內的酵素釋放到血中,因而可從血清酵素如GOT, CPKLDH的濃度升高而得到診斷。

 什麼是心肌梗塞?

  急性心肌梗塞與心絞痛相比,除胸痛的程度更劇烈之外,病情的嚴重性亦高出許多,主要是心肌梗塞時,因心肌剛壞死而不穩性,容易造成致命的心室性心律不整若不急救,病人會在短時間內死亡,稱為猝死(suddent death),這對病人及家屬都是很大的衝擊。國內有不少名學者如胡適之、蒲大邦等都是在開會中因心臟病發作而猝死,雖經急救亦回天乏力。因此急性心肌梗塞的病人,通常都要送到加護病房作細密的觀護,一旦發生心室性心律不整,馬上施行急救治療,通常可救回來。急性心肌梗塞的另一個合併症是心臟衰竭及心因性休克,係因心肌壞死的範圍太大,因而收縮力不足所致,這種情形死亡率頗高,晚近以來,治療的觀念改變,要在急性心肌梗塞的最早期(約6小時之內),施予栓塞溶解療法,使冠狀動脈的血栓迅速溶解,從而讓心肌重新獲得血液循環,如此可保存心肌不致壞死太多,以後才不會發生心因性休克,對預後的貢獻甚大。因此現在的建議是:病人一旦有心絞痛,應請心臟專科醫師診治,若能找出冠狀動脈的狹窄,則加以處理(如用氣囊導管予以擴張或請外科醫師手術),以減少心絞痛的發作,從而減少心肌梗塞的發生率。如果心絞痛發作可用硝酸甘油片使之消失,則繼續在心臟科醫師處追蹤治療。若心絞痛發作經連續含3顆硝酸甘油片而仍疼痛不已,則表示有可能已發生急性心肌梗塞,需迅速送醫治療。在急診處若心電圖及血清酵素檢查發現是心肌梗塞,則應迅速開始血栓溶解劑的治療,並送加護病房以達到最好的治療效果。

 缺血性心臟病的預防

  前面提過,所謂缺血性心臟病是指心臟肌肉因冠狀動脈狹窄包括血管硬化及攣縮,而心肌血液循環不足所導致的症狀,也稱為狹心症。年齡愈大,工業化程度愈高者,狹心症的病人也愈多。白種人比東方人高得多,據統計,全美國每年死於狹心症者超過50萬人,且其中四分之一為猝死,也就是毫無預警地在發作後短時間內死亡,是近代人的震撼之一。雖然近三十年來,心臟病患的診斷與治療有長足的進步,使本病的死亡率下降許多,但在中年以後的人口中,本病仍高居死亡原因的第一位。在東方國家,狹心症的比例雖比西方國家低,其發病年齡也比西方國家約晚十年左右,但近年來,由於國人飲食習慣的西化,尤其是麥當勞、漢堡王、溫娣等速食店的林立,加上工業化程度愈來愈深,生活步調日益緊張,年齡結構的老化等,使狹心症的病人有愈來愈多的趨勢,其發生率僅次於高血壓與腦中之後,高居國人心臟血管疾病的第三位,值得注意。

  那些人容易發生缺血性心臟病呢?前面已提及,缺血性心臟病最多的原因為冠狀動脈硬化症,這種血管硬化是慢慢來的,而且有許多因素與這種血管硬化症有關連,也就說它們是形成冠狀動脈硬化的危險因子,若能改變或治療這些危險因子,則缺血性心臟病應是可以預防的。

  美國的弗萊明罕研究是世界上調查心臟血管疾病危險因子最具規模的報告。自從西元1949年開始,一共有5209位年齡從30歲至70歲之間的男性和女性居住於美國麻塞諸塞州弗萊明罕鎮的居民接受完整的追蹤調查。研究結果發現與冠狀動脈硬化症有關的危險因子包括:(1)年齡(2)性別:男性多於女性(3)家族史(4)心電圖變化(5)高血壓(6)高膽固醇(7)抽煙(8)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-cholesterol)過低(9)肥胖症(10)缺少運動(11)葡萄糖耐受性不良(糖尿病)及(12)個性:A型性格者。其中有的是不能改變的,如年齡、性別、家族史以及原先存在的心電圖變化。有些是可改變或治療的,包括血壓、血脂肪、抽煙、肥胖,缺少運動、血糖過高及A型個性等。

  如果有以上危險因子的人,應從日常生活著手,多加注意,避免緊張忙碌的生活;多運動,戒煙,注意飲食,不要吃太鹹或太油的東西;定期量血壓、血糖及血脂肪,若有異常應求醫診治,如此應可預防冠狀動脈之硬化。在此我們要大聲呼籲,由於冠狀動脈硬化是從小就開始的,作家長的應勸小孩從小就注意飲食的習慣,少到速食店購買高熱量與高膽固醇的漢堡及薯條等油炸物,以避免肥胖及高膽固醇,進而預防動脈硬化的發生。

  一旦患有狹心症,則要避免心絞痛的發作。日常生活方面,注意下列各點應該會有所幫助:

  1.不可作太過激烈的運動。

  2.不要吃得過飽。飯後應有一段輕鬆悠閒的時間,避免在飯後立刻工作,也不要飲用過量的酒。

  3.平時應注意每日排便的順暢,避免便秘的發生,排便時不要閉氣,用力的時間也應盡量縮短,以避免太過用力時突然血壓升高而誘發心絞痛的發作。

  4.洗澡時溫度不可過高,泡水也不要太深,因為高溫及水壓均容易使心臟的負擔增加,對狹心症不利。另外,也要避免長時間泡水,最好改為淋浴。

  5.寒冬時盡量不要外出,因為寒冷的刺激,會使血壓升高,急速增加心臟負擔。嚴寒的天氣裡,要外出或上廁所時,應留意多加衣服保暖。

  6.大熱天時也要注意,因為溫度高會增加新陳代謝的速率,也會加重心臟負擔。同時熱天裡出汗過多,會增加血液的濃度及粘度,容易造成血栓,從而誘發心肌梗塞。因此,應避免在炎熱天氣下運動與工作,更要注意充分的水分補給。

  7.不要抽煙。煙中的尼古丁及一氧化碳容易造成血管收縮,增加心臟負擔,導致心絞痛的發作。尤其要強調的是,抽煙是冠狀動脈硬化的危險因子,已患狹心症者更要戒煙,以免狹心症繼續惡化。

  8.避免情緒過度激動、緊張的心情或熬夜(如通宵打麻將等)。

  除了上述的日常生活調適之外,應定期請醫師檢查,配合病情而服用藥物,以減少心臟的負擔,並使用防止血小板凝集的藥物如阿斯匹靈等來防止動脈硬化的繼續進行,一方面可維持心臟的功能,另一方面也可避免心絞痛的發作。病人需隨身攜帶硝酸甘油舌下片,以備心絞痛發作之需。如果心絞痛的發作次數過於頻,或在靜止不動時也會引起心絞痛發作,則應住院作進一步的檢查,包括運動心電圖,核子醫學檢查及冠狀動脈攝影檢查找出狹窄的冠狀動脈,請專家作氣囊導管擴張術或由外科醫師作冠狀動脈繞道手術,以避免心絞痛的發作,也可有效降低心肌梗塞的發生率。

 

結 語

  心絞痛及心肌梗塞是近代常見的心臟血管疾病之一,往往是冠狀動脈硬化症所引起,它是一種內科急症,不容輕忽。有關冠狀動脈狹窄所引起的心肌缺血,輕度可逆者稱為心絞痛,經休息或服用硝酸甘油片即可恢復。嚴重的心肌缺血則會造成急心肌梗塞,除劇烈胸痛外,還會合併心律不整及心臟衰竭乃至心因性休克,死亡率頗高,因此需迅速送醫急救治療。會造成這類缺血性心臟病的危險因子包括年齡大、男性、有家族傾向,有心電圖異常、A型性格,抽菸,高血壓,高膽固醇,糖尿病,肥胖及不常運動等。若能矯正或治療這些危險因子,則缺血性心臟病是可預防的,值得大家共同來關心,共同來努力。如果已患有心絞痛或心肌梗塞,則需請心臟科醫師及心臟外科醫師共同來診斷、治療。