高血壓防治歷程與藥物治療新趨勢

　　自民國四十二年，治療高血壓的新藥出現後，個人便和高血壓奮鬥將近四十年，而且在台大醫院那段期間，新藥不斷地引進，我都曾實驗與試用過，並做成治療報告。現在勞保、公保所採納的降壓藥，大概都是根據當時我治療報告中使用的藥。以下將從三個方向為讀者介紹高血壓：一、高血壓的基本常識；二、近四十年來，台灣高血壓的防治工作及世界潮流；三、治療高血壓的新趨勢。

對高血壓的基本認識
高血壓的流行事實與社會、經濟環境成正比，凡是越文明或越開發的地區，高血壓的病人越多；相對的，處於開發中或未開發的地區，患高血壓的人就相當少。然而，不知道是否與種族有關，非洲黑人得高血壓的人卻特別多。另外，在遺傳方面，從高血壓家族或對雙胞胎的研究中，確定它會遺傳，其機率約百分之五十。目前已知道遺傳因子約有三十多種，但要將此研究應用在人類身上，則有待進一步的努力。
引起高血壓的病因，除了遺傳外，大家也同意與環境有關，但二百年來，醫學家仍不確知本態性高血壓的病因何在。例如鹽分問題，有人認為鹽吃太多容易導致高血壓，事實上則不盡然，現在已經知道對食鹽高敏感的人，才會引起高血壓，但誰是食鹽高敏感度的人？目前是無法測量出來的；所以，只好奉勸各位，太鹹的食物少吃為妙。
我們知道，血壓時時刻刻在變動，白天清醒時的血壓與晚上睡覺時的血壓完全不同。正常人或是有輕度高血壓的人，都有日夜血壓高低差距現象存在，大體而言，平均血壓在晚上比白天低十％以下是正常。而容易引起心臟病、中風的高血壓病人，其日夜差幾乎不變，這是非常不好的現象。
通常在家中自量血壓與門診時量的差別很大，這是大家公認的事實。其差異值，收縮壓差約十五～二○mm ／Hg以上，舒張壓約差十三左右。但無論如何，凡收縮壓有一八○mm／Hg以上，舒張壓在一○○mm／Hg以上者，很容易引起併發症，是治療的對象。
至於小孩子的高血壓標準何在？事實上並沒有正確的數字，只能取某一團體中的測量值為準，凡低於團體九十五％以下為正常，超過五％的人之血壓為高血壓的值，但小孩的高血壓或本態性高血壓的人只佔四十～九十％，這可能與父母遺傳有關。
而年輕人的血壓（年紀在四十歲以下者）標準約為一四○～九○；老人的血壓大部分是收縮壓很高，但舒張壓不見得高，此時稱為純性（收縮壓）高血壓，或動脈性高血壓。

高血壓防治發展及世界潮流
以下，我們來談談四十年來，台灣高血壓的防治工作及世界潮流。
高血壓病人和正常血壓者發生心臟血管病的機會之比較，以中風率而言，前者是後者的七倍，而發生心臟衰竭是五比一，冠狀動脈則為三比一，至於末稍血管的病變為二比一。
然而，為什麼不是所有中風者都有高血壓呢？主要是因為血管硬化，使得血管內腔變小，血液停留的時間較長，自然容易造成血栓，把血管堵塞，所以，血壓正常的人也會引起中風。
大約在一九○四年左右，有人提出低鹽飲食的觀念，但真正提倡的年代大約是一九四○～一九六○年間；而治療高血壓的藥物出現於一九四七年，三年後才正式應用於治療上。不過，初期的治療藥物，主要是將神經節末端負責血管收縮的交感神經切除。但因神經末梢為交感與副交感交會處，所以，副交感神經也一併被切除；這時，如口乾、腹脹、便秘等副作用便出現了。由於副作用大於降壓的作用，這藥用不到三年便被其他新藥取代。
到了一九四九年，開始有真正治療高血壓的適用藥物，台大醫院於一九五三年引進，並且一直沿用至今。利尿劑的出現始於一九五七年，民國四十七、八年引進台灣，使得台灣治療高血壓進入正軌。到今天為止，有很多種類的藥物出現，而利尿劑和阻斷劑發明後，這些藥對於延續生命、降低死亡率，有很大的幫助。所以，不管高血壓的程度有多嚴重，我想是沒有人會因此而死亡。
世界衛生組織第一次注重心臟血管的保健工作始於一九七二年，當年世界衛生日（四月七日）的海報主題為「你的心臟，你的健康」。民國六十七年的世界衛生日，主題為「打倒高血壓」，而台灣也從這一年開始，對於高血壓的防治工作投下大量心力，並由中華民國心臟學會推動預防中風、高血壓的活動。
高血壓的定義是，收縮壓一六○、舒張壓九十五以上；正常血壓是一四○／九○以下。前者不管是收縮壓或舒張壓，只要有一項高於這個數字，都算是高血壓；而後者則需兩者兩項兼備。

台灣高血壓的流行率
那麼，台灣高血壓的流行率到底有多少呢？根據我從民國五十二年開始，對南部地區約一萬四千名農人做的高血壓流行病調查，直到去年十月為止，將近三十年的追蹤研究發現：(1)三十年內，有高血壓而從未接受治療的農民，約百分之五十六的人死亡；(2)在三十年前沒有高血壓的人，不管這段時期內是否得高血壓，死亡率只有百分之十八；(3)在這項研究中，還可發現中風的機率，高血壓病人為沒有高血壓的人的七倍，這數字與前面提到國外的研究一樣。
在民國五十四年，我也曾到新竹縣吳鳳鄉做了山胞高血壓的調查，發現高血壓病人約占百分之十四；至於台灣地區的流行病學，我分別於六十五年、七十二年、七十六年做調查，高血壓的流行率仍是百分之十四。
為何高血壓的治療一直在進步，而高血壓的罹患率卻不變？全世界也有同一趨勢，其原因為，部分高血壓患者死亡，而新的高血壓病人增加進來。
另外，我也曾針對四十歲以上的人做調查，取樣台北市與北縣三芝鄉兩地區約一千人，台北市有高血壓的人約百分之二十六點八；三芝鄉約百分之二十八，大致看來，都市與鄉下患高血壓的人口比例差別並不明顯。但是，冠狀動脈性疾病、心肌梗塞、狹心症等，台北市約為三芝鄉的五倍，這可能與台北市的生活方式、飲食習慣有關。
高血壓的可怕，在於患者自己不知道。民國六十八年戶口普查時發現，將近三分之二的人，不曉得自己已得了高血壓，這是因為沒有測量血壓的觀念。但經過六年之後，則降低到僅四分之一的人不知已有高血壓；然而經過治療後，血壓控制在正常範圍內的卻很低，只有百分之五。但是，我最近一次（大約四年前）對六十五歲的高血壓病人做調查，台北市有三分之一的患者治療後，血壓可控制在正常範圍，台灣地區約有百分之二十。

高血壓的併發症與對策
在台灣地區，提到高血壓最敏感的問題是中風防治，我們除了提高降壓劑治療的接受率，及流行病學的調查外，同時也做腦中風病型的比較，意思是說，找出中風的真正原因。因為腦出血的原因只有一個──高血壓，血壓高、壓力增加，血管終於破裂。但是，腦梗塞的原因卻很多，如動脈硬化、年紀大、糖尿病等。所以說，台灣地區中風型態多變的原因，即在於腦出血的人減少，而腦梗塞的人增加，這表示我們對於高血壓的防治工作有進步。
高血壓所引起的併發症，主要的在心臟、眼睛、腎臟和腦部，而所有症狀中，最早出現的是左心室肥大。所以，高血壓病人應該定期做心電圖，倘若已出現左心室肥大，恢復的機會很小，幸好現在有三～四種高血壓藥，有縮小左心室肥大作用。
高血壓的病期，根據世界衛生組織的分類：第一期完全沒有症狀出現；第二期，至少有一個以上的臟器障礙出現，如左心室肥大、網膜動脈有局部性狹窄、蛋白尿等；第三期，除了第二期臟器障礙出現外，此時還有心臟衰竭、腦出血、高血壓性腦症、眼底網膜出血、乳頭水腫。另外，有時會出現狹心症、心肌梗塞、腦血栓、大動脈瘤勃起、頸動脈閉塞、腎不全等現象，也可列為此時期的症狀，但仍以前項列舉為主。
有些人對於高血壓採不理睬的態度，歐洲有一項研究，針對舒張壓在九十五～一○九的人，在三年內讓他服用沒有降壓作用的安慰劑，結果顯示，百分之八十的人高血壓並未惡化，只有百分之十二的人血壓繼續上升，所以就變成：「不管它，不治療也沒關係。」這個可能性是會發生，但若有臟器障礙出現，就一定要接受治療，否則它的併發症很可怕。
高血壓的非藥物治療法，有避免肥胖、減少鹽分攝取（每日約五公克以下）、酒量每日低於五十七公克、禁菸，和不吃飽和脂肪酸等。因為平均每抽一支香菸要過十分鐘後才會恢復未抽菸時的血壓；而每天喝酒的人，須停半年，血壓才會正常。所以，連續抽菸、喝酒的人，血壓處於不穩定狀態，故易上升。另外，要常運動，當然並不是每個人都要慢跑，視個人情況而定，若能每星期四次，一次走路半小時也不錯。

高血壓藥物治療的新趨勢
最後，我們來談一談有關高血壓治療的新趨勢。
世界上對於高血壓有系統的治療始於一九七○年，根據美國農民醫院的研究，將病人分成兩組，一為治療組，服用當時二種最新的藥；一為控制組，只吃沒有降壓成分的藥如維他命B。在連續五年的實驗中，治療組中死亡一人，血壓約在一○○～一一○左右，併發症但未死的有四人；而控制組中，死亡人數七人，併發症者則有十三人。這雖然是一項不符人性的實驗，對全世界有很大的啟示──高血壓是可以醫治的。
治療高血壓時，應考慮的用藥事項有：一、血壓必須有效且安全的控制；二、不會傷害臟器；三、價格便宜；四、吃藥方便；五、不會影響生活品質，病人可參加社交活動。因為每一種降壓藥都會有副作用，所以，當副作用出現時，病人應立刻告訴醫生。
台灣的治療方式，也是跟著世界潮流。一九七○年，流行三合療法，即血管擴張劑、利尿劑與β阻斷劑三種。一九七七年，美國防高血壓委員會提出一種治療方式，有如階梯式，即第一階無效時，跳到第二階，後第三階、第四階。而不久前義大利的研究又指出，將所有治療高血壓的四類藥，同時列為第一階，並以個人為治療單位，考慮他該使用那一階藥，而非每個人都一視同仁的使用同一種藥。例如，單獨使用某一種藥，其效果只有百分之五十至六十，兩種合併則可提高到百分之九十至九十五，那就用二種藥；反之，若血壓可控制於正常範圍內，就不一定要用二種藥了。所以有些病人常覺得奇怪，為何以前用二種、三種，現在卻減少了的原因。
談了這麼多，到底什麼情況的病人需要接受治療？所謂重症高血壓是指舒張壓在一一五以上，要立刻治療。中等度則為舒張壓介於一○五～一一四之間，得鑑別是否有續發性高血壓；在短期內的一般治療法，如前面所提非藥物治療、運動、戒菸等，若無改善，就開始用藥物治療。
有些高血壓病人會因為已無症狀出現，而認為不需再服藥；甚至有些醫生也會告訴病人，血壓已降低了，不再需要吃藥了。但事實上，根據美國一位專家的報告指出，只有百分之八的人在停藥後，血壓可回復正常，其他的人過段時間，血壓又會上升。
身為醫護人員應該告訴病人，高血壓的治療是永久性的，若無適當的治療，很容易引起併發症。而目前已有二十四小時作用的降壓劑問世，所以非常方便簡單。當然，病人每次看醫生時，醫生也應主動告訴病人血壓是多少。至於高血壓的最好預防方法，中年人必須定期檢查血壓，如發現高血壓時，則要長期治療。