高血壓的併發症

一、高血壓之病程

高血壓的自然病程較長，病人開始時常不知道患有高血壓，直到測量血壓或因有症狀去量血壓才發現自己有高血壓。偶而，也有血壓突然上升的情形。Perera及Bechgaard的長期觀察及Veterans Administration和U.S. Public Health Service Hospital的短期研究，提供未經治療之高血壓患者的自然病程。未經治療之高血壓因動脈硬化的加速可使壽命縮短20年。依據Perera的研究，未經治療之高血壓的自然病史平均約為20年，其最短者因嚴重的壞死性大動脈炎而在4個月內死亡，而最長者可活過40年。病人大多數在30多歲發現有高血壓，而在50多歲因併發症而死亡。患者之其自然病史的前3/4時間（即前15年）內為併發症時間，除高血壓外，無器官損傷的症候，而在後5年，則因併發症而死亡。Veterans Administration之研究發現中度高血壓如不加以治療，5年後有55％以上會發生心臟血管病。年齡越大，其併發症越多。U.S. Public Health Service Stoudy也報告未經治療之輕度高血壓患者，在7～10年後，有1％死亡，29％發生血管硬化的併發症（主要為冠狀動脈病），53％發生高血壓併發症（如左心室肥大、網膜病變、腦血管障礙、腎衰竭或心衰竭）。在這些併發症的患者中，12％發生血壓的惡化，顯然，即使輕度高血壓如不治療也會進行而造成器官的損傷。

高血壓的程度會影響併發症。重度高血壓會加速血壓的惡化而以腎臟的併發症最多，其次為心臟的併發症而腦血管障礙較少。而輕度高血壓的併發症則以心臟血管的病變最多，其次為腦血管障礙，而血壓的惡化及腎臟的損害較少。

高血壓的程度也會影響病人的壽命。根據都會人壽保險公司（Metropoitan Life Insurance Company）之血壓增高之預候的研究發現各年齡層之相對死亡率隨血壓之增高而增加。如男性的 30 ～ 39 歲層中，血壓 130 ／ 90mmHg 群的危險性增為 1.4 倍，140 ／ 95mmHg 群為 2.5 倍，150 ／ 100mmHg 群為 5 倍。在 40 ～ 49 歲群中，血壓 130 ／ 90mmHg 群的危險性增為 1.4 倍，140 ／ 95mmHg 為 2 倍，150 ／ 100mmHg 群為 3.6 倍。在 50 ～ 59 歲層中，血壓 130 ／ 90mmHg 群的危險性為 1.1 倍，140 ／ 95mmHg 群為 2 倍，150 ／ 100mmHg群為 2 倍。至於女性的40～49歲層中，血壓130／90mmHg群為1.2倍，140／95mmHg為2.2倍。在50～59歲層中，130／90mHg群為1.1倍，140／95mmHg為1.7倍。

在五年的追蹤報告，其死亡率在收縮壓為150～200mmHg或舒張壓為90～110mmHg群為20％，在收縮壓為200～250mmHg或舒張壓為110～130mmHg群為42％，當收縮壓超過250mmHg或舒張壓超過130mmHg群為59％。雖然，高血壓的死亡率與高血壓的程度有關。當舒張壓低於130mmHg，即非惡性高血壓，其病情演展較慢，往往超過十年，而舒張壓高於130mmHg，即惡性高血壓，其病情惡化很快，往往二年內死亡。

高血壓的死因是多因素。根據Perera的研究，43％死於猝死，鬱血性心衰竭佔22％，腦血管障礙為9％，心肌梗塞為12％，腎不全佔12％，血管瘤破裂佔2％。

高血壓的治療會影響其自然病程及併發症，由於醫療的進步，惡性高血壓已經非常稀少，高血壓的死亡率及罹病率均有明確的下降。

 

二、高血壓之併發症

高血壓的併發症是由高血壓或動脈硬化的結果。高血壓的血管病變包括結節血管硬化，腦小血管瘤，小動脈及微小動脈的纖維性壞死，及動脈硬化。因此，高血壓的併發症：

1.眼底病變：如血管痙攣，血管硬化，眼底出血或滲出液，視乳頭水腫。

2.心臟病變：如左心室擴大，心肌纖維化，心臟衰竭，冠動脈不全症及心肌梗塞。缺血性心臟病的發生率與高血壓有密切的關係。高血壓會增加心肌梗塞的死亡率。

3.大動脈及其分支的病變：如大動脈硬化，動脈粥狀硬化血管瘤及剝離性大動脈瘤。高血壓患者發生血管阻塞的機會增加。由於血管硬化的加速及血管中壁的壞死，容易造成血管瘤及血管中壁的剝離。

4.腦病變：如腦循環不全，腦病，腦栓塞，腦內出血及蜘蛛膜下出血。高血壓對腦血管障礙的關係較諸其對冠動脈病或腎血管病的關係更為密切。腦栓塞在高血壓群的發生率為無高血壓群的30倍，收縮壓比舒張壓的影響更大。

5.腎病變：如腎硬化症，腎功能不全，腎衰竭，高血壓為腎衰竭最常見的原因。

高血壓心臟病是高血壓最重要的併發症。高血壓患者中60～75％死於心臟的併發症，15～20％死於腦血管障礙，5～10％死於尿毒性，其餘死於剝離性大動脈瘤。



三、併發症之初級處理

高血壓併發症的治療，有賴於正常血壓的恢復。適當的初步處置，可以防止高血壓併發症的惡化而避免不可逆的結果。

(一)高血壓腦症：

1.安靜休息，避免受傷。

2.維持呼吸道暢通。

3.降低腦壓，如使用glyceral。

4.給予快速作用的降壓劑，如Nitroprusside, Hydralazine, Aldomet, Diazoxide等。

(二)腦血管障礙症：

1.安靜休息，避免受傷。

2.維持呼吸道暢通。

3.降低腦壓，如使用glyoerol。

4.意識不清時，需用胃管餵食或靜脈注射，以維持適當營養。

5.使用降壓劑來維持適當的血壓，但需要避免血壓降得太快或過低，常用的降壓劑為Nitroprusside, Hydralazine或Trimethaphan，而避免用Reserpine, Aldomet或Diazoxid。

(三)狹心症：

1.安靜休息。

2.給予鎮靜劑以避免精神緊張。

3.給予三硝甘油舌片（nitroglycerin），或鈣抗拮劑（calcium antagonist），或β阻斷劑（β blockade）。

4.胸痛厲害時，可給予止痛劑，如嗎啡（morphine）或Demerol。

5.對於急用降壓劑，常用Nitroprusside或Nitroglycerin，避免用Hydralazine或diazoxide。

(四)急性心肌梗塞：

1.絕對安靜休息。

2.給予鎮靜劑以避免精神緊張。

3.給予氧氣。

4.給予止痛劑，如嗎啡或Demerol。

5.治療其合併症，如心律不整或心衰竭。

6.開始的輕度或中度高血壓常是交感神經的反射作用引起者，不需要降壓劑。對於急性冠狀動脈缺血的降壓劑，常用Nitroprusside或Nitroglycerin，但要避免Hydralazine或Diazoxide。

(五)左心室衰竭，特別合併肺水腫：

1.取半坐位姿勢的安靜休息。

2.給予氧氣。

3.給予利尿劑。

4.給予嗎啡。

5.如有氣喘時，給予Aminophylline的氣管擴張劑。

6.給予強心劑，如毛地黃。

7.給予止血帶療法。

8.在降壓方面，常用Nitroprusside, Trimethaphan, Aldomet, Nitroglycerin，而避免用Hydralazine或Diazoxice。

(六)腎衰竭：

1.減少蛋白類、鹽份及鉀離子的攝取，以避免尿氮素的急速上昇及維持水份及血中電解質的平衡。

2.對於水腫者，給予利尿劑。

3.對於高血鉀，給予k-exalate。

4.在降壓方面，常給予Diazoxide, Nitroprusside, Hydralazine, Aldomet，利尿劑，其他血管擴張劑，避免用Trimethaphan。

(七)剝離性主動脈瘤：

1.絕對安靜休息。

2.給予止痛劑，如嗎啡或Demerol。

3.給予降壓劑及β－阻斷劑以降低血壓及脈搏數，使血壓維持在收縮壓110～120mmHg，而心跳每分鐘60～70次。降壓劑常用Nitroprusside, Trimethaphan, Aldomet, Reserpine，而避免Hydralazine及Diazoxide。

總之，對於有高血壓的併發症之病人經初步處置後，必須儘快轉送設備良好的醫院，以讓病人獲得更理想的醫療。

 

四、高血壓之重要性

高血壓與許多慢性疾病有密切的關係。高血壓會導致血管的硬化而造成器官的損傷，導致腦血管障礙症，冠狀動脈病，心臟病、腎臟病，大動脈血管病等而死亡。這種疾病多發生於中年以後，其發生率隨年齡而增加。因此，高血壓是造成成人殘廢及死亡的主要病因之一。

高血壓經過治療而受到控制後，腦的自覺症狀會減輕，心電圖ST-T變化會改善，心臟擴大減小，尿蛋白改善，眼底病變改善，顯然，高血壓控制後，併發症會減少，由於併發症減少，死亡率也會減少，例如，高血壓血管併發症的死亡率在繼續治療群為5.9％，而在非繼續治療群為9.2％。顯然，高血壓的治療能降低其罹病率及死亡率，高齡者的血壓下降後，其器官的受損程度應無減輕，而年青人卻有顯著的改善。因此，在高血壓病理過程的進行前治療是非常重要的。

 

五、高血壓之治療

高血壓是能預防及治療的疾病，有效的治療可以減輕症狀及避免目標內臟之損傷所造成的合併症。但是我們的民眾對它的警惕性不高而且治療亦不理想。依據調查，在確定性高血壓的患者中，只有半數知道自己有高血壓，其中的半數能夠接受繼續的治療，而治療的結果，約有半數的患者的高血壓獲得有效的控制。總而言之，只有約八分之一的患者獲得有效的治療。不能有效控制血壓的可能原因包括(1)病人的不合作，(2)體液過多，如鹽份攝取過多，(3)抗高血壓藥劑的選擇不當或劑量不足，(4)藥物抗拮作用，如擬交感神經劑、避孕藥、副腎激素等，(5)續發性高血壓，及(6)不適當的合併療法。

高血壓的處置應包括(1)血壓程度的評估，(2)血壓評估的目標，(3)高血壓評估的步驟，及(4)高血壓的治療等。血壓程度的評估條件要注意(1)血壓的測定，隨機一次或基準讀數，及游走、運動之血壓、讀數（連續移動式血壓監測），及(2)年齡問題等。血壓評估的目標在於(1)決定高血壓之程度，(2)鑑定目標器官（target organ）之損傷程度，(3)探討高血壓之原因，(4)尋求影響治療之因素，及(5)尋求造成動脈硬化之危險因素等。高血壓評估之步驟包括(1)病史，(2)理學檢查，及(3)實驗診斷學檢查。實驗診斷學檢查包括(1)一般例行檢查，如小便、血鉀及腎盂攝影，(2)預候檢查。如心電圖、胸部X光片、尿素、肌酸酐、PSP排泄功能、尿液濃度檢查、肌酸酐廓清試驗，及(3)特殊檢查，如PAH廓清試驗、Inulin廓清試驗、腎切片檢查、腎掃瞄攝影、同位素腎圖、腎超音波圖、腎血管圖、副腎血管圖、分開腎功能檢查、腎素及其他荷爾素之定量、後腹腔X光攝影、腦部X光檢查、腦波檢查，及斷層X光檢查。

高血壓之治療要考慮(1)需要治療的條件，(2)治療計劃，(3)抗高血壓藥物之選擇，(4)合併其他狀況之高血壓之處置等。對於續發性高血壓，尤其是外科療法可治療之高血壓常必須借助於手術。雖然收縮壓與舒張壓在預候上之地位同樣重要，但對於高血壓之治療還是以舒張壓為主。當舒張壓高於130mmHg時，病人最好立刻住院治療。115～129mmHg時，需要立刻治療。100～114mmHg時，需要治療。至於90～99mmHg時，隨個人而決定，其需要治療之條件包括(1)40歲以下，(2)收縮壓超過160mmHg，(3)有目標臟器損傷，(4)有其他血管硬化之危險因素，(5)有高血壓及早期血管硬化之家庭史，及(6)懷孕時（血壓140／85mmHg以上）。

高血壓之治療包括非藥物治療及藥物治療。前者包括維持理想體重、限制鹽份攝取、適當運動及避免其他動脈硬化之危險因素。後者之選擇要考慮藥效、安全、價廉、方便及不影響生活品質。

目前口服之抗高血壓劑包括四大類即第一類之利尿劑，第二類之交感神經抑制劑，第三類之血管擴張劑，及第四類之昇壓劑轉化酶抑制劑（angiotonsin converting enzyme inhibifor ACEI）等。

關於抗高血壓藥劑之選擇，一般仍遵循“階梯式治療法”。第一階段降壓劑，以往是採用利尿劑，但是利尿劑之可能引發之低血鉀、升高血脂肪、增高血糖及升高尿酸等副作用，使目前之此階段降壓劑多元化，包括β阻斷劑、鈣離子抗拮性之血管擴張劑、及昇壓劑轉化酶抑制劑（ACEI）。第二階段降壓劑，包括利尿劑加以交感神經抑制劑或β阻斷劑加以血管擴張劑，特別是鈣離子抗拮劑或ACEI。第三階段降壓劑包括利尿劑，交感神經抑劑或血管擴張劑，或鈣離子抗拮劑或ACEI。第四階段是三藥療法加以腎上腺神經原阻斷劑。雖然階梯式治療法是降壓劑選擇的基本原則，但因其重疊式，而且病人的其他情況亦會影響治療的結果，因此，降壓劑的選擇也是一種藝術，是隨人而異。合併其他情況，如手術過程中，腦血管障礙時，冠狀動脈疾病、腎衰竭時，懷孕時及高血壓危象……等，抗高血壓劑之選擇亦有不同。

 

六、結論

高血壓的原因很多，高血壓之原因之測定對高血壓之治療是非常重要。高血壓的治療是一種藝術，降壓劑的選擇需要考慮血壓的程度，病人的情況、及降壓劑的藥效及價格，因人因病情而不同。如此才能達到高血壓之治療目的，不僅控制血壓，減少合併症，發揮壽命延長的效果，而且維持良好的生活品質。